Montcrieff et al’s artikel “The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence” har nyligen get upphov till en hel del rubriker. Ni kan läsa den själva, den är Open Access.

Jag inspirerades att skriva detta blogginlägg av alla rubriker och sociala-media-diskussioner som följde, men jag kommer inte att diskutera just serotonin eller depression. Jag kommer istället att skilja på olika frågor som man kan ställa sig om psykiatri och psykofarmaka; diskussionerna blir förvirrade om vi antar att allting handlar om att vara ”för” eller ”emot” medicinering, eller om man ”tror på” psykiatriska tillstånd eller inte.

Fråga 1: Vad har vi för bevis för underliggande hjärndysfunktion?

Har vi bevis för att det ena eller andra psykiatriska eller neuropsykiatriska tillståndet är orsakat av eller konstituerat av en obalans i signalsubstanserna eller annan hjärndysfunktion? (Kausala påståenden skiljs ofta inte från konstituerande i populärtexter, men jag kommer att hålla mig till ”orsakad av” från och med nu för enkelhetens skull.)

Här är svaret i ”nej”, i stort sett över hela brädet. Vi kanske har lite bättre understödda hypoteser för vissa tillstånd än andra, men vi har inga ordentligt bevisade teorier för någonting. (Ja, så är det, trots alla populärvetenskapliga psykologiartiklar och populära memes på social media som påstår motsatsen.) Optimistiska och biologiskt orienterade psykiatriker har trott i över hundra år nu att det Stora Vetenskapliga Genombrottet, där vi en gång för alla fastslår vilka de underliggande neurologiska avvikelserna är för varenda psykiatrisk diagnos, finns precis runt hörnet, men så här långt har de haft fel. (Jag gissar att det inte blir något sådant genombrott under min livstid heller.)
Det faktum att en drog som ska öka serotoninnivåerna får folk att känna sig mindre deprimerade utgör inte, i sig självt, något särskilt starkt bevis för att problemet var för lite serotonin till att börja med – att paracetamol (som finns i bl a Alvedon) stoppar huvudvärk innebär inte att huvudvärk orsakas av paracetamolbrist. Samma gäller alla resonemang som går från effekten av någon drog till orsaksförklaringar.

Underfråga 1.1. Men… men… fysikalism!

Är det inte uppenbart att det måste finnas underliggande dysfunktioner i hjärnan för varje psykiatriskt problem? Jag menar, vad är alternativet? Att problemen sitter i någon sorts immateriell själ?

Nej, och nej. För det första så tror ingen att det finns en själ som fungerar helt oberoende av hjärnan. Filosofer som argumenterat för existensen av en immateriell själ, som Descartes, utgår ändå från att själ och hjärna interagerar hela tiden. Descartes visste t ex att när man blir full (d.v.s. påverkar sin fysiska hjärna genom att inta en fysisk substans) så påverkas också tankar och känslor. Så oavsett vad man tror om psyke/kropp/själ, så är det uppenbart att alla mentala händelser (tankar, känslor, etc.) måste bestå i eller åtminstone korrespondera mot händelser i hjärnan.

Detta garanterar dock inte att vi någonsin kommer att upptäcka samma systematiska och mätbara hjärndysfunktion hos varje person som har samma mentala problem. (Ni kan läsa min kollega Anneli Jeffersons toppenbra bok Are Mental Disorders Brain Disorders? för en mer genomgående diskussion.)

Underfråga 1.2. Borde inte folk sluta klaga?

Om vi inte kan hitta underliggande signalsubstans-obalanser eller andra hjärndysfunktioner hos folk med diverse psykiatriska och neuropsykiatriska tillstånd, betyder det att de bara borde sluta klaga, för det är egentligen inget fel på dem?

Nej, det följer ju inte alls. Jag vet knappt ens hur jag ska argumentera emot denna idé, eftersom den är så irrationell.

Underfråga 1.3. Kan allt reduceras till trauma?

Men det följer väl ändå, säger en del ”anti-psykiatriker”, att om vi inte kan hitta underliggande hjärndysfunktioner så måste det enda som skiljer ut människor som lider av en så kallad störning vara att de är traumatiserade? Nej, det följer inte heller. Det finns en hel del forskning som visar att trauma spelar en viktig roll i utvecklingen av många olika psykiatriska tillstånd, men det innebär inte att det saknas viktiga mentala skillnader mellan människor – hur de tänker, känner, uppfattar världen, osv – förutom om de är traumatiserade eller inte.

Fråga 2. Är drogerna effektiva?

Har vi bevis för att den eller den drogen faktiskt hjälper med det ena eller andra psykiska problemet?

Tja, bevisläget ser olika ut för olika droger. Effektiviteten kan också variera beroende på om vi ser till kort sikt, några månader eller ett år, eller lång sikt, flera år eller ta drogen hela livet. För att ytterligare komplicera saken så kan människor med samma diagnos reagera väldigt olika på samma drog. Se ovan: Vi vet inte om folk har samma underliggande hjärndysfunktion bara för att de har samma diagnos, men förmodligen inte, eftersom psykiatriska diagnoser har notoriskt låg reliabilitet (d.v.s, olika psykiatriker ger olika diagnoser till samma patient).

Vill man veta ifall en viss drog har en effekt utöver placebo, åtminstone för många människor om än inte alla, så bör man kolla efter studier som
a) har en kontrollgrupp som fick placebo,
b) kontrollgruppen fick inte sin vanliga medicin abrupt utbytt mot placebo när studien började (när man gör på det viset kan de få abstinensbesvär som ställer till resultaten),
c) studien var ordentligt dubbelblind,
d) och detta innebär idealistiskt sett att man använde aktiv placebo, t ex ett aptitökande medel.

En hel del folk (till och med läkare!) säger att de vet av egen erfarenhet att någon drog har en effekt som går långt utöver placebo, men det är bara nonsens. Skälet till att vi gör studier med placebo-kontrollgrupp till att börja med är just att det inte finns en ”placebo-känsla” som skiljer sig från ”drogen-funkar-verkligen-känslan”.

Fråga 3. Är det dåligt att ta psykofarmaka?

Är det på något vis moraliskt dåligt att ta psykofarmaka? Har alla en plikt att istället hantera sina problem genom terapi, eller kanske med hjälp av yoga, motion och kombucha?

Jag är moralfilosof specialiserad på psykiatrins filosofi så låt mig förklara, från botten av min expertis, att svaret är ”nej”. Om ni inte låter er övertygas av min rena auktoritet, så ska jag utveckla mera.

Det är inte alltid lätt att få tillgång till terapi, även om kostnaden inte är ett problem. Det är viktigt att hitta rätt terapeut, och det är inte alltid lätt gjort. Även om man hittar rätt person, så finns det inga garantier för att man ska bli helt bra igen, vad nu det betyder.
Dessutom kanske man lider så mycket att man behöver något som hjälper en här och nu. Man kan också lida så mycket att man behöver bli lite bättre för att alls ha den mentala styrka som krävs för att prata om ens lidande, eller för att få motivation nog för att motionera och förbättra sin livsstil överlag. (Jag har sett många människor håna idén att motion skulle kunna hjälpa mot psykiska problem som pseudovetenskap, men det är fel; det finns till exempel en hel massa forskning om motions effekt på depression. Men det kan ändå vara så att depressionen man lider av hindrar en från att jobba upp den motivation som krävs för att motionera, om man är en vanlig depressionspatient och inte deltar i någon studie där vetenskapsmännen hela tiden driver på en.)

Till sist, även om vi lägger allt ovan åt sidan, så kan vi fortfarande fråga oss varför det skulle vara fel i princip att ”ta en genväg” till bättre psykisk hälsa om en sådan genväg finns. Folk tar hela tiden genvägar utan att klandras och skammas för det. På rak arm bara, så köper jag den mesta maten jag äter i affären, istället för att omdana hela tomten till en gård och odla allt själv, och det är inget fel med det. Just nu så skriver jag ett blogg-inlägg istället för att skriva ut fysiska pamfletter som jag sedan skickar med post till alla som jag tror är intresserade.

Fråga 4. Är folk överdiagnostiserade nu, eller var de underdiagnostiserade i det förflutna?

Är folk idag överdiagnostiserade, eller var folk i det förflutna tvärtom under-diagnostiserade?

Detta är en falsk dikotomi. Det är möjligt att vi har haft den korrekta mängden diagnoser hela tiden, även fast den har stigit skarpt (jag säger inte att det är så, bara att det är möjligt).

Om tillstånd X till stor del beror på trauma, stress el dyl, så är det möjligt att vissa tidsperioder är mer traumatiserande eller stressande än andra, och därför ger upphov till fler människor med X. (När folk säger ”men samhället blir väl ändå bättre och bättre hela tiden, så unga som växer upp idag har det bättre än någonsin”, så påpekar jag alltid att det blir allt svårare att få en egen bostad och flytta hemifrån, vilket är väldigt viktigt för ungdomar från svåra hemförhållanden. Gig-jobben sprider sig istället för fasta och tillräckligt välbetalda anställningar, och det finns massvis av forskning om hur stor påverkan konstant stress har på psykisk ohälsa. Och så har vi den galopperande klimatkrisen, utan någon ljusning i sikte.)

Om tillstånd Y är något som man föds med, så är det ändå möjligt att fler personer behöver en diagnos under vissa tidsperioder. I princip alla tillstånd finns på ett spektrum. Det kan finnas folk med Y som skulle uppfattas som definitivt udda och ha svårt att klara av vad som anses vara ett ”normalt liv” oavsett tid och plats, och andra människor som alltid ses som ”normala”, men så har vi de som kanske eller kanske inte klarar sig utan extra hjälp, och kanske eller kanske inte uppfattas som udda, beroende på den tid, plats och kultur som de lever i. Om fler och fler människor får diagnos Y över tid, så kan det bero på att samhället förändras på ett sådant sätt att ”mellangruppen” blir allt mer stigmatiserad och behöver alltmer speciella anpassningar.

Vidare så kan två problem existera samtidigt i samma system: Det kan både finnas människor som har helt vanliga reaktioner på stress, att ha blivit illa behandlade, etc., som sedan blir patologiserade i onödan, som får mediciner och behandling de inte behöver när de i själva verket skulle ha blivit hjälpta av att komma ur sin nuvarande situation och få lite kärlek och förståelse, och människor som får sina allvarliga besvär bortviftade med ett ”vi känner alla sådär ibland” och inte blir tagna på allvar som de borde. Det ena utesluter inte det andra.